※は入力必須項目となっております。 　希望供養日時 　　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 月 　　 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　　午前10時半　　午後１時半 　※希望供養 　　普通（インターネット）水子供養（10,000円） 　　永代（インターネット）水子供養（30,000円） 　　追善（インターネット）水子供養（5,000円） 　申込供養主名 　（男女いずれか） 　 　（男性） 　 　（女性） 　住所 　 　電話番号　 　（自宅または携帯） 　 　※E-Mail 　 　※返信・連絡 　　可　　不可 　水子命日（一霊） 　 年　 月　 日 　水子命日（二霊） 　 年　 月　 日 　水子命日（三霊） 　 年　 月　 日 　※授与品 　　※授与品の郵送不要の方で、供養料を先払いされる 　　　 場合は、ご記入いただける項目のみで結構です。 　　※郵送不要の場合は供養希望日までに、供養料を 　　　 ご送金下さい。 　　郵送希望　　郵送不要 　以前に霊山観音赤坂 　別院にて水子供養を 　された方はご入力下さい 　　あり　　なし 　連絡欄 　　ご質問等があればご入力下さい。 　 　手元に置ける 　水子地蔵尊（別売） 　　お厨子入り水子地蔵尊 　　　　　（般若心経、念珠、開運お守り付き）12,000円 　　『合わせ仏』水子地蔵 　　　　　（開運お守り付き）10,000円 　 ご入力いただいた個人情報は 統計的なデータとして使用されることがあっても、 個人を特定できるような形で第三者に公開、譲渡される事はありません。

霊山観音赤坂別院 　　　　　東京都港区赤坂2-18-13　 TEL : 03-3584-3007　FAX : 03-3584-2439 　　　　　E-mail : gidon1@mizuko-kuyo-akasaka.org 　　　　　参詣時間　8:00AM-6:00PM　年中無休（供養は正月、元旦及び二日休業） 　　　　　特定商取引法に基づく表記